Inschrijven

Gegevens kind

Roepnaam
Huisarts
Achternaam
Gez.Centrum
Geb. datum
Nood nr
Geslacht
Nationaliteit
BSN nr

Gegevens ouders/verzorgers

Gegevens ouder1
Gegevens ouder2
Voorletters
Voorletters
Achternaam
Achternaam
Geb. datum
Geb. datum
BSN nr
BSN nr
Geslacht
Geslacht
Adres
Adres
Postcode
Postcode
Woonplaats
Woonplaats
Tel.nr
Tel.nr.
Email
Email
Land herkomst
Land herkomst
Nationaliteit
Nationaliteit
Opleiding
Opleiding

Algemeen

Heeft u meer kinderen ?
Zo ja, op welke basisschool ?
Heeft uw peuter de gebruikelijke inentingen gehad ?
Gebruikt uw peuter medicijnen ?
Zo ja, welke ?
Is uw peuter allergisch ?
Zo ja, waarvoor ?
Welke taal wordt er thuis gesproken ?

Inkomens situatie ouder(s)/verzorger(s)
Welke situatie is bij u van toepassing
 Ik woon alleen met mijn kind en heb geen werk of studeer niet. U dient een inkomensverklaring af te geven. Ik woon alleen met mijn kind en werk of studeer. Ik woon samen met een partner en ik werk niet of studeer niet en mijn partner werkt niet of studeert niet. U dient van beide ouders/verzorgers een inkomensverklaring af te geven. Ik woon samen met een partner en ik heb werk of studeer en mijn partner werkt niet of studeert niet. U dient van beide ouders/verzorgers een inkomensverklaring af te geven. Ik woon samen met een partner en ik heb werk of studeer en mijn partner werkt of studeert.

Een inkomensverklaring kunt u downloaden via de website van de belastingdienst
www.belastingdienst.nl


Zijn er dagdelen dat u beslist niet kan ?
 Nee Ja
 maandagochtend maandagmiddag dinsdagochtend dinsdagmiddag woensdagochtend donderdagochtend donderdagmiddag vrijdagochtend